様式名		様式	記載例
1	組合員資格取得届書
2	短期組合員資格取得届書 ※新規資格取得者・転入者　標準報酬基礎届または新規資格取得者・転入者　標準報酬基礎届データ作成の提出が必要
3	年金加入期間等報告書
4	常勤的非常勤職員に関する証明書勤務日数に関する資料
5	職種異動届書
6	継続長期組合員資格取得届書
7	継続長期組合員資格喪失届書
8	組合員異動報告書
9	短期組合員退職届書
10	任意継続組合員資格取得申出書
11	任意継続組合員資格喪失申出書
12	個人口座設定届
13	住所・氏名変更届
14	再交付申請書高齢受給者証／特定疾病療養受療証／限度額適用認定証／標準負担額減額認定証
15	資格確認書交付申請書
16	資格情報通知（お知らせ）再交付申請書
17	亡失届組合員証・被扶養者証・資格確認書・高齢受給者証が返却できない場合
18	マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書
19	被扶養者申告書（２枚１セット）
20	扶養事実申立書
21	地方税関係情報を照会するための同意書
22	国民健康保険第３号被保険者取得・喪失届
23	国民年金第３号被保険者　海外特例記入例
24	国民年金第３号被保険者住所変更届
25	雇用証明書（被扶養者認定用）
26	退職証明書（被扶養者認定用）
27	被扶養者の収入確認にあたっての「一時的な収入変動」に係る事業主の証明書
28	組合員申告書入力シート（データ提出用）
29	短期組合員申告書入力シート（データ提出用）
30	新型コロナウイルスワクチン接種業務に従事した際の収入に係る申立書

様式名		様式	記載例
1	共済貸付申込書チェック票
2	貸付申込書①　（普通・特別）
3	貸付申込書②（両面）　（住宅・介護・災害）
4	借用証書　 ※申込書ごとに提出
5	借入状況等申告書（両面）
6	普通・特別貸付に関する確認事項
7	住宅貸付に関する確認事項（両面）
8	住宅建築確約書（土地購入の場合（５年以内））
9	所有者の承諾書（土地及び住宅の名義が組合員単独ではない場合）
10	工事等完了届書　（住宅貸付・住宅災害貸付の事後確認）
11	猶予申出書

様式名		様式	記載例
1	新規資格取得者・転入者　標準報酬基礎届新規資格取得（資格取得届）や新規資格取得訂正、他の所属所からの転入（組合員異動報告書）のみ使用
2	新規資格取得者・転入者　標準報酬基礎届　データ作成
3	標準報酬基礎届随時改定・産前産後休業終了時改定・育児休業終了時改定・企業変更・種別変更・会計支出科目変更・部課署番号変更
4	標準報酬基礎届　データ作成
5	年間平均申立書（随時改定用）
6	年間平均同意書（随時改定用）
7	標準報酬定時決定基礎届
8	標準報酬定時決定基礎届　データ作成
9	年間平均申立書（定時決定用）
10	年間平均同意書（定時決定用）
11	年間平均申出書（定時決定産前産後休業用）
12	年間平均による定時決定基礎届（産前産後休業用）
13	会計支出科目報告書令和4年10月以降
14	部課署番号報告書令和4年10月以降
15	標準期末手当等届
16	標準期末手当等届　データ作成 (左エクセル) 6月賞与用 (右エクセル) 12月賞与用 / (PDF) 作成ガイド
17	産前産後休業掛金免除申出書産前８週産後８週
18	産前産後休業掛金免除申出書産前６週産後８週
19	産前産後休業掛金免除申出書双子の場合
20	育児休業期間掛金免除申出書令和4年10月以降
21	育児休業・産前産後休業終了時改定申出書
22	養育期間標準報酬月額特例申出書・終了届出書
23	掛金早見表令和7年度・令和6年度
24	任意継続掛金　試算令和7年度・令和6年度
25	令和6年度給与改定実施報告書

様式名		様式	記載例
1	人間ドック健診料助成金請求書様式第１号
2	健診交通費助成金請求書様式第２号・第２号の２
3	胃・大腸がん検診助成金請求書様式第３号・第３号の２　請求書および明細書は胃検診・大腸がん検診にそれぞれ分けて作成
4	禁煙外来利用助成金請求書様式第４号
5	インフルエンザ予防接種助成金請求書様式第５号・第５号の２・第５号の３
6	スポーツ大会利用助成金請求書様式第６号・第６号の２
7	標準的な質問票（第４期特定健診問診票）

様式名		様式	記載例
1	保険限度額適用認定申請書（組合員が市町村民税非課税者・高齢受給者証が負担割合2割の方除く）
2	非課税限度額申請書
3	特定疾病療養受療証交付申請書
4	療養費・家族療養費請求書看護料・移送料
5	海外療養費の請求について
6	調査に関わる同意書海外療養費
7	出産費・家族出産費　差額請求書
8	出産費・家族出産費請求書
9	出産手当金請求書
10	出産育児一時金不支給証明書
11	埋葬料・家族埋葬料請求書
12	傷病手当金請求書
13	報酬支給額証明書傷病手当金
14	育児休業手当金請求（変更請求）書 Excel様式の裏面には計算式が入っていますので、標準報酬月額・給付日数を入力しご活用ください
15	育児休業手当金支給対象期間延長事由認定申告書
16	育児休業手当金実績報告書
17	保育の実施に関する証明書
18	介護休業手当金請求書
19	休業手当金
20	損害賠償申告書・損害賠償調書
21	損害賠償申告書に関わる同意書
22	育児休業支援手当金請求書様式PDFは経過措置の該当例についてです。
23	育児休業支援手当金添付書類 →Excelに添付書類の一覧がありますので確認のためにご活用ください。
24	育児時短勤務手当金請求書
25	育児時短勤務手当金添付書類

様式名		様式	記載例
1	履歴書組合員が退職する（資格喪失する）際に提出　※資格関係様式と同一
2	組合員期間等証明書
3	退職届【別紙様式１２号】組合員が退職する（資格喪失する）際に提出
4	公的年金等の受給者の扶養親族等申告書【A－６】すでに年金決定している組合員が退職する（資格喪失する）際、支給される年金に係る所得税の控除を受ける場合に提出 ※過年分の請求をするときは、当該年の申告書（シート）を使用して下さい。
5	年金額試算依頼書【別紙様式３－１】組合員から年金の試算依頼の申出があった場合に提出（原則５５歳以上）
6	年金待機者異動報告書【E－３１】退職した組合員が年金受給するまでの間に住所等の異動があった場合に提出
7	年金受給権者再就職届書（組合員用）【E－７】共済組合の年金受給者（老齢または障害）が再度組合員となる場合に提出
8	病歴・就労状況等申立書（表・裏）障害年金を申請する際に必要。詳細は年金課担当者へご確認ください。
9	受診状況等証明書（表・裏）障害年金を申請する際に必要。詳細は年金課担当者へご確認ください。

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