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資格関係様式

様式名 様式 記載例
1 組合員異動報告書
2 履歴書
3 年金加入期間等報告書
4 扶養事実申立書
5 地方税関係情報を照会するための同意書
6 記載事項訂正申告書
組合員証・被扶養者証・船員組合員証・任意継続組合員証
7 再交付申請書
組合員証・被扶養者証・高齢受給者証・特定疾病療養受療証・任意継続組合員証・限度額適用認定証
8 亡失届
組合員証・被扶養者証
9 個人口座設定届
10 常勤的非常勤職員の勤務状況に関する証明書
勤務日数に関する資料
11 再任用常時勤務職員報告書
12 任意継続組合員資格取得申出書
13 任意継続組合員資格喪失申出書
14 継続長期組合員資格取得届書
15 継続長期組合員資格喪失届書
16 国民年金第3号被保険者資格取得・喪失届
17 国民年金第3号被保険者 海外特例記入例
18 国民年金第3号被保険者住所変更届
住民票以外の居所を登録する場合・海外居住・短期在留の方
19 雇用証明書
20 組合員申告書データ作成ガイド
21 新型コロナウイルスワクチン接種業務に従事した際の収入に係る申立書

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貸付関係様式

貸付償還表

様式名 様式 記載例
1 共済貸付申込書チェック票
2 貸付申込書①
普通・特別
3 貸付申込書②(両面)
住宅・介護・災害
4 借用証書
※申込書ごとに提出
5 借入状況等申告書(両面)
6 住宅建築確約書
※土地購入の場合(5年以内)
7 住宅建築に関する地主の承諾書①
※土地の名義が共有及び借地の場合
8 工事等完了届書
住宅貸付・住宅災害貸付の事後確認
9 猶予申出書

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掛金負担金関係様式

様式名 様式 記載例
1 給料月額等異動届
平成27年9月以前の給料月額の訂正をする時のみ使用
2 産前産後休業掛金免除申出書
産前8週産後8週
3 産前産後休業掛金免除申出書
産前6週産後8週
4 産前産後休業掛金免除申出書
双子の場合
5 育児休業期間掛金免除申出書
6 会計支出科目報告書
7 部課署コード報告書
8 追加費用算定明細報告書
9 期末手当等報告届
平成27年6月支給分以前の訂正をする時のみ使用

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標準報酬制関係様式

様式名 様式 記載例
1 定時決定届・随時改定届・育児休業等終了時改定届・会計支出科目異動届・部課署異動届
平成28年10月以降
2 育児休業・産前産後休業終了時改定申出書
3 養育期間標準報酬月額特例申出書・終了届出書
4 様式1・申立書(定時決定用)
定時決定用
5 様式2・同意書(定時決定用)
定時決定用
6 様式3・申立書(随時改定用)
随時改定用
7 様式4・同意書(随時改定用)
随時改定用
8 標準期末手当等届
9 標準報酬等級表
10 令和3年度掛金額早見表
船員以外
11 令和3年度掛金額早見表
船員のみ
12 作成ガイド
報告明細書データ
13 作成ガイド
期末手当等データ

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保健事業関係様式

様式名 様式 記載例
1 人間ドック健診料助成金請求書
様式第1号
2 健診交通費助成金請求書
様式第2号・第2号の2
3 胃・大腸がん検診助成金請求書
様式第3号・第3号の2
4 禁煙外来利用助成金請求書
様式第4号
5 インフルエンザ予防接種助成金請求書
様式第5号・第5号の2・第5号の3
6 スポーツ大会利用助成金請求書
様式第6号・第6号の2

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短期給付関係様式

様式名 様式 記載例
1 保険限度額適用認定申請書
2 非課税限度額申請書
3 特定疾病療養受療証交付申請書
4 療養費・家族療養費請求書
看護料・移送料
5 海外療養費の請求について
6 調査に関わる同意書
海外療養費
7 出産費・家族出産費 差額請求書
8 出産費・家族出産費請求書
9 出産手当金請求書
10 出産育児一時金不支給証明書
11 埋葬料・家族埋葬料請求書
12 傷病手当金請求書
13 報酬支給額証明書
傷病手当金
14 育児休業手当金請求(変更請求)書
15 育児休業手当金実績報告書
16 保育の実施に関する証明書
17 介護休業手当金請求書
18 損害賠償申告書・損害賠償調書
19 損害賠償申告書に関わる同意書

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年金関係様式

※下記に掲載されていない様式については個別に年金課へお問い合わせください。

様式名 様式 記載例
1 履歴書
組合員が退職する(資格喪失する)際に提出 ※資格関係様式と同一
2 退職届【別紙様式12号】
組合員が退職する(資格喪失する)際に提出
3 公的年金等の受給者の扶養親族等申告書【A-6】
すでに年金決定している組合員が退職する(資格喪失する)際、支給される年金に係る所得税の控除を受ける場合に提出
4 年金額試算依頼書【別紙様式3-1】
組合員から年金の試算依頼の申出があった場合に提出(原則55歳以上)
5 年金待機者異動報告書【E-31】
退職した組合員が年金受給するまでの間に住所等の異動があった場合に提出
6 年金受給権者再就職届書(組合員用)【E-7】
共済組合の年金受給者(老齢または障害)が再度組合員となる場合に提出
7 病歴・就労状況等申立書(表・裏)
障害年金を申請する際に必要。詳細は年金課担当者へご確認ください。
8 受診状況等証明書(表・裏)
障害年金を申請する際に必要。詳細は年金課担当者へご確認ください。

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